KÉRELEM

a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
(A kérelmet olvashatóan, nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni.)

1. Az ellátást igénybe vevő adatai

Név:

Születési név:

Anyja neve:

Születési helye, időpontja:

Lakóhelye:

Telefonszáma:

Tartózkodási helye:

Állampolgársága:

Személyi igazolvány száma:

Személyi száma:

TAJ száma:

Tartásra köteles személy /pl. eltartási szerződés esetében/

neve:

lakóhelye:

telefonszáma:

Legközelebbi hozzátartozójának, (törvényes képviselőjének)

1. neve:

lakóhelye:

telefonszáma:

2. neve:

lakóhelye:

telefonszáma:

Gyámság, gondnokság esetén a határozat száma:

Gondnokság esetén a gondnok

Neve:

Lakóhelye:

Telefonszáma:

2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri (kérjük x jelölni)

2.1. ápolást-gondozást nyújtó intézmény

Idősek otthona

Emelt szintű Gondozóotthon

Időskorúak Gondozóháza

3. A jövedelemnyilatkozat

1. Munkaviszonyból származó jövedelem:

2. Vállalkozásból, önálló tevékenységből:

3. Táppénz, családtámogatások:

4. Nyugellátás és szociális segély:

5. Önkormányzati / munkaügyi ellátások:

6. Egyéb jövedelem:

Az összes havi jövedelem:

Kérjük az utolsó havi nyugdíjszelvényt, illetve egyéb jövedelemről szóló igazolást vagy fénymásolatát csatolni szíveskedjenek!

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Egészségi állapotra vonatkozó adatok

(a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)

NÉV:

SZÜLETÉSI HELY:

SZÜLETÉSI IDŐ:

LAKCÍM:

TAJ SZÁM:

1. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetében

1.1. esettörténet (előzmények):

1.2. teljes diagnózis (BNO kóddal):

1.3. prognózis (várható változás):

1.4. ápolási gondozási tények:

1.5. speciális diétára szorul-e:

1.6. szenvedélybetegségben szenved-e:

1.7. pszichiátriai betegségben szenved-e:

1.8. szenved-e fogyatékosságban:

1.9. demenciában szenved-e?

1.10. Gyógyszerszedés gyakorisága, időtartama:

2. A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: