Házi segítségnyújtás - Igénylő adatlap

9. melléklet

Kérelem

házi segítségnyújtás szociális alapszolgáltatás igénybevételéhez

1. Az ellátást igénybe vevő adatai:

Név:

TB azonosító jele:

Születési neve:

Születési hely, idő:

Lakóhelye:

Tartózkodási helye:

Állampolgársága:

Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:

Tartására köteles személy:

Neve:

Telefonszáma:

Lakóhelye:

Anyja neve:

Telefonszáma:

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

Neve:

Telefonszáma:

Lakóhelye:

2. A személyes gondozást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

Mikortól kéri az ellátás biztosítását?

Milyen gyakorisággal kéri az ellátást?

1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SZCSM rendelethez74

9. melléklet

I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS

(a háziorvos, kezelőorvos, vagy kórházi kezelés esetén a kórházi osztályos orvos tölti ki)

Név (születési név):

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Társadalombiztosítási Azonosító Jel:

1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás, idősek nappali ellátása

1.1. krónikus betegségek (kérjük, sorolja fel):

1.2. fertőző betegségek (kérjük, sorolja fel):

1.3. fogyatékosság (típusa és mértéke):

1.4. egyéb megjegyzések, pl. speciális diéta szükségessége:

2. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás

Igazolom, hogy egészségi állapota alapján a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás biztosítása:

indokolt nem indokolt

3. Intézményi elhelyezés esetén

3.1. esettörténet:

3.2. teljes diagnózis (BNO kóddal):

3.3. prognózis:

3.4. ápolási-gondozási igények:

3.5. speciális diéta:

3.6. szenvedélybetegség:

3.7. pszichiátriai megbetegedés:

3.8. fogyatékosság (típusa, mértéke):

3.9. demencia:

3.10. gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama, szedett gyógyszerek:

4. A háziorvos egyéb megjegyzései:

(szükség esetén külön melléklet csatolható az igazoláshoz)

9. melléklet

II. JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

Név:

Születési név:

Anyja neve:

Születési hely, idő:

Lakóhely:

Tartózkodási hely (ahol életvitelszerűen tartózkodik):

Telefonszám (nem kötelező megadni):

Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):

igen - ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét és a „III. Vagyonnyilatkozat" nyomtatványt nem kell kitölteni

nem

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok:

A jövedelem típusa	Nettó összege
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Önkormányzat és állami foglalkoztatási szervek által folyósított ellátások
Egyéb jövedelem
Összes jövedelem

Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó jövedelmi adatok:

(kizárólag kiskorú kérelmező esetén szükséges kitölteni) - A család létszáma: ____ fő

Rokoni kapcsolat / Név	Munkaviszony	Vállalkozás	Táppénz	Önkormányzati	Nyugdíj	Egyéb
Ellátást igénybe vevő
1)
2)
ÖSSZESEN:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához